| |
| Ваш e-mail |
|
| |
| 1. Ваше имя? |
|
| - |
|
| |
| 2. К какой возрастной категории Вы относитесь? |
|
| 21-30 |
|
| 31-40 |
|
| 41-50 |
|
| старше 50 |
|
| |
| 3. Как Вы попали на сайт? |
|
| через поисковую систему Yandex |
|
| через поисковую систему Rambler |
|
| через поисковую систему Googl |
|
| по объявлению |
|
| не помню |
|
| другое (укажите) |
|
| |
| 4. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья? |
|
| хорошее |
|
| есть хронические заболевания, но они особо не беспокоят |
|
| плохое |
|
| запущенное |
|
| |
| 5. Принимаете ли Вы витаминно-минеральные комплексы? |
|
| да, ежедневно |
|
| да, во время вспышек гриппа |
|
| считаю что получаю достаточное количество витаминов и минералов с пищей |
|
| нет, считаю, что от этого больше вреда, чем пользы |
|
| |
| 6. Если Вы имеете в семейном бюджете статью на профилактику заболеваний, какую сумму Вы тратите? |
|
| (например, раз в 3 месяца 3000 руб. на семью из трёх человек) |
|
| |
| 7. Проходите ли Вы хотя бы раз в год диспансеризацию (анализы крови, мочи, ЭКГ, УЗИ, др.)? |
|
| да, мне не безразлично состояние моего здоровья |
|
| да, это связано с моей работой |
|
| нет, не хватает времени |
|
| нет, не вижу в этом необходимости |
|
| |
| 8. Когда Вы заболеваете |
|
| идёте на приём к врачу |
|
| пользуетесь народными методами |
|
| выбираете медикаменты для лечения на своё усмотрение |
|
| терпите, и всё заканчивается вызовом «скорой» |
|
| |
| 9. Доверяете ли Вы своему врачу? |
|
| конечно |
|
| а что, у меня есть выбор? |
|
| не доверяю |
|
| я сам врач |
|
| |
| 10. Использует ли Ваш врач в своей работе фитопрепараты и витаминотерапию? |
|
| да |
|
| нет |
|
| |
| 11. Вы ведёте здоровый образ жизни? |
|
| да, занимаюсь спортом |
|
| да, придерживаюсь здорового питания |
|
| да, слежу за экологией своего жилья |
|
| да, провожу профилактику заболеваний |
|
| нет, ничего из вышеперечисленного |
|
| |
| 12. Вы курите? |
|
| да |
|
| нет |
|
| |
| 13. Как часто употребляете алкоголь? |
|
| ежедневно, только вино не более 100 мл |
|
| ежедневно, пиво |
|
| несколько раз в неделю вино/пиво |
|
| раз в неделю |
|
| только по праздникам |
|
| иногда крепкий алкоголь |
|
| |
| 14. Едите ли Вы в фаст-фудах? |
|
| нет |
|
| да, редко |
|
| да, это моя любимая еда |
|
| |
| 15. Ваш вес |
|
| в пределах нормы |
|
| выше нормы, борюсь |
|
| выше нормы, смирился |
|
| ниже нормы |
|
| а норма – это сколько? |
|
| |
| Понравился ли Вам сайт? |
|
| (Ваши замечания и пожелания очень важны!) |
|
|
|
|
